Qu'est-ce que la fistule anale et à quoi ça ressemble. Un traitement est-il possible sans chirurgie?

La fistule du rectum est souvent formée à la suite d'une paraproctite, ainsi que d'autres maladies du tractus intestinal. Souvent, une personne peut ne pas remarquer les premiers signes de la maladie ou les écrire ailleurs dans le corps.

Ce comportement conduit souvent au fait que la fistule anale commence à se développer, s’enferme et que les tissus qui s’y entourent deviennent enflammés.

Il est impossible de guérir soi-même une telle maladie et il faudra recourir à la chirurgie.

Caractéristique de la fistule

Les fistules sont les canaux qui vont des intestins à l'anus et sortent ou pénètrent dans les organes internes adjacents. Ces canaux sont souvent remplis de pus et d'infiltrat et contiennent des matières fécales et des microbes. Le processus inflammatoire affecte souvent les tissus adjacents et d'autres parties de l'intestin. Les fistules du rectum sont classées selon plusieurs paramètres.

Le passage est rectiligne, ne comporte pas de branches, il ne se forme pas de cicatrices sur le tissu, il n’ya ni pus ni infiltration. Toute fistule rectale passe par plusieurs étapes de développement avant de devenir difficile à résoudre.

Il y a de telles étapes de développement:

  1. L'ouverture à la sortie de la fistule est entourée de tissu cicatriciel qui continue à se développer. Il n'y a toujours pas de pus et d'infiltration.
  2. Les tissus cicatriciels se détachent, mais des ulcères apparaissent.
  3. La fistule a des branches, beaucoup d'ulcères. La présence d'infiltration est notée dans la fistule.

La fistule ano-rectale est un gros problème pour les personnes mais si elle n’est pas traitée, les complications peuvent devenir bien plus gênantes. Par conséquent, il est important de diagnostiquer la fistule rectale à temps, le mieux au stade initial de développement, il sera alors préférable de réagir au traitement.

Causes de la fistule rectale

La fistule anorectale ou adrectale apparaît le plus souvent après une paraproctite non traitée et non subie. Mais il existe aussi d'autres causes de fistule rectale, à savoir:

  • erreur chirurgicale lors du traitement de la paraproctite, mais au moment de l'opération, les zones touchées ne sont pas complètement éliminées;
  • maladies intestinales (maladie de Crohn, diverticulite, fissures anales, hémorroïdes);
  • complications après le retrait d'une hémorroïde - fibres musculaires suturées;
  • blessures rectales reçues indépendamment ou au cours de procédures médicales de diagnostic;
  • la chlamydia, la syphilis;
  • tuberculose intestinale;
  • tumeurs malignes dans l'intestin, en particulier dans le rectum;
  • blessures post-partum chez les femmes.

Le problème est souvent aggravé par la constipation chronique à long terme. Lorsqu'une fistule apparaît uniquement, les matières fécales, qui ne peuvent quitter le corps en temps voulu, commencent à obstruer le passage et à libérer les toxines. Cela contribue à un développement plus actif de la fistule et aggrave la complexité du processus lui-même.

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Les symptômes

Les symptômes de cette pathologie sont souvent si prononcés qu'il est tout simplement impossible de les confondre avec des signes d'autres maladies. Les patients se plaignent de:

  • douleurs abdominales, ainsi que dans la région rectale, la douleur dans l'anus est aggravée pendant l'acte de défécation;
  • écoulement de pus à la sortie de la fistule, visible sur les vêtements et les sous-vêtements;
  • détérioration des fissures anales existantes ou formation de nouvelles fissures;
  • faiblesse et baisse de performance;
  • la présence dans les fèces d'impuretés de sang et de pus, une odeur caractéristique non spécifique;
  • irritation de l'anus par écoulement de la fistule, apparition d'éruptions cutanées dans la région anale et périanale;
  • fièvre
  • la fistule adrectale peut entraîner une inflammation des organes génitaux féminins, qui s'accompagnera de douleur et d'un écoulement de pus par le vagin;
  • problèmes de vie sexuelle chez les hommes.

Les patients souffrent rarement de tels symptômes pendant longtemps. Ils tentent donc de demander l'aide d'un proctologue pour l'excision de la fistule afin d'éliminer le problème qui les tourmente, ainsi que pour éliminer les autres signes de maladie colorectale.

Diagnostics

Il est assez simple de diagnostiquer une fistule rectale au moment de la collecte de l'historique et de l'examen numérique de l'intestin. Toutefois, pour confirmer le diagnostic et établir les causes de la formation de passages et du dépistage des maladies associées, les médecins ont recours à des mesures de diagnostic supplémentaires.

Ceux-ci comprennent:

  1. Rectoromanoscopie - inspection avec une sonde de la région rectale, vous pouvez en apprendre davantage sur ce que c'est ici.
  2. Coloscopie - examen du rectum et du gros intestin à l'aide d'une sonde avec la possibilité de prélever du matériel pour la biopsie.
  3. Échographie - examen du rectum à l'aide d'un appareil à ultrasons, lorsque le tube lui-même est inséré dans les intestins et que l'échographie est délivrée de l'intérieur.
  4. Coloration de l'anus - à l'aide du colorant injecté dans le rectum, vous pouvez identifier une fistule en observant le contenu et la répartition de la substance dans l'intestin.
  5. Fistulographie - une radiographie du rectum est réalisée à l'aide d'un agent de contraste.
  6. Sphinctérométrie - vous permet de connaître les performances du sphincter de l'anus.
  7. L'examen microbiologique de l'écoulement du rectum ou directement de la fistule elle-même - vous permet d'établir la présence d'une infection bactérienne associée à la maladie.
  8. Scanner - est réalisé dans le cas où la fistule aurait compliqué les organes voisins.

Ces méthodes de diagnostic vous permettent d'établir un diagnostic précis, ainsi que d'identifier la cause de l'apparition d'une fistule, s'il existe d'autres maladies intestinales. Il est également nécessaire que le médecin indique comment traiter non seulement la fistule elle-même, mais également ses autres complications ou maladies concomitantes.

Traitement

Dans un mode de réalisation, le traitement sans intervention chirurgicale consiste à verser de la colle de fibrine dans le passage fistuleux jusqu’à ce qu’elle soit complètement remplie, puis à suturer les deux ouvertures de la fistule intestinale. Cependant, un tel traitement ne garantit pas le rétablissement complet et l'absence de re-formation des fistules, surtout si la cause initiale de la maladie n'est pas éliminée.

Opération

Le traitement chirurgical consiste en l'excision de la fistule, ainsi que le drainage des ulcères. Pendant l'excision, il est important de ne pas blesser les tissus sains et d'être extrêmement clair - afin de limiter la zone touchée. L'opération pour enlever une fistule rectale a lieu sous anesthésie générale et est indolore pour le patient, ce qui ne peut pas être dit de la période postopératoire.

Vidéo

Vous pouvez également effectuer une telle opération avec un laser. Cela prendra moins de temps et réduira le risque d'infection, le patient sera en mesure de reprendre son mode de vie habituel dans les prochains jours. Cependant, une telle opération coûte plus cher.

À ce stade, vous devez suivre les règles:

  • pendant les trois premiers jours, il n'y a pas eu de selles, il est donc pratiquement impossible de manger, vous ne pouvez boire que des bouillons et de l'eau, le glucose est injecté par voie intraveineuse. Ceci est fait pour éviter des dommages au canal fermé par des masses fécales.
  • la nourriture était encore liquide et en petites portions, de sorte que les excréments étaient mous et ne blessaient pas les intestins;
  • le patient restait au lit sans lever de poids;
  • des pansements ont été effectués régulièrement, une pommade à effet anesthésique peut être utilisée pour soulager la douleur après une intervention chirurgicale.

Le traitement prend environ deux semaines pour que la maladie ne se reproduise pas. Vous devez déterminer l'apparence de la fistule dans ce cas et tenter d'éviter ce facteur ou de traiter la maladie existante qui provoque ce phénomène.

Même les hémorroïdes «négligées» peuvent être guéries à la maison, sans intervention chirurgicale ni hôpital. N'oubliez pas de manger une fois par jour.

Des complications

La fistule du rectum est très dangereuse pour ses complications. Si le contenu purulent tombe dans la cavité abdominale, une péritonite peut se développer, qui est souvent fatale. Aussi, en raison du saignement de la fistule est possible, ce qui peut conduire à une anémie. L'intoxication du corps avec des matières fécales stagnantes, lorsque la fistule interfère avec sa sortie, peut nuire au bien-être général du patient ainsi qu'aux fonctions d'autres organes.

Si les cicatrices sont formées en grande quantité, cela peut menacer la perturbation du sphincter, ce qui conduit en outre à l'incontinence des masses fécales. En outre, dans certains cas, une fistule peut provoquer une tumeur maligne.

Pour que la maladie n'entraîne pas de dommages importants pour le corps, il convient de la traiter immédiatement, sans la remettre à plus tard. La fistule rectale a de bonnes chances de rémission complète sans retour de la maladie. Si une opération est effectuée à temps, la personne reste entièrement fonctionnelle et a un état de santé normal.

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Fistule rectale - symptômes et traitement

Proctologue, expérience de 16 ans

Date de publication 11 janvier 2018

Le contenu

Quelle est la fistule rectale? Les causes, le diagnostic et les méthodes de traitement seront discutés dans l'article du Dr. P. Soloviev, un proctologue avec 16 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

La fistule anale (rectum) est un processus pathologique, recouvert de tissu de granulation et reliant l’ouverture principale du canal anal à l’ouverture secondaire de la peau périanale ou du périnée; les passages secondaires peuvent être multiples et peuvent partir du même trou primaire.

La description des fistules du rectum remonte loin dans le temps, même à Hippocrate, environ en 430 av. O. a décrit le traitement chirurgical des fistules et a été la première personne à utiliser le neton (du latin seta - poils).

En 1376, le chirurgien anglais John Ardern (1307-1390) écrivit "Un traité sur la fistule de l'anus, les hémorroïdes et les lavements", dans lequel il décrivait la fistulotomie et l'utilisation d'un seton. [1]

À la fin du 19e siècle et au début du 20e siècle, d'éminents chirurgiens tels que Gudsal et Miles, Milligan et Morgan, Thompson et Lockhart-Mummery ont largement contribué au traitement de la fistule anale. Ces médecins ont proposé des théories sur la pathogenèse et des systèmes de classification des fistules anales. [2] [3]

En 1976, Parcs a clarifié le système de classification, qui est encore largement utilisé. Au cours des dernières décennies, de nombreux auteurs ont introduit de nouvelles méthodes pour minimiser la fréquence des récidives et des complications associées à l'incontinence, mais malgré plus de deux millénaires d'expérience, la fistule anale reste un problème chirurgical difficile. [4]

Anatomie

La compréhension de l'anatomie pelvienne et de l'anatomie du sphincter est une condition préalable à une compréhension claire du système de classification de la fistule anale.

Le sphincter externe est un muscle strié, soumis au contrôle volontaire de la conscience, composé de trois parties: la sous-cutanée, la surface et la profondeur.

Sphincter anal interne - muscle lisse avec contrôle autonome, est une continuation de la couche de muscle circulaire de la paroi rectale.

Dans la plupart des cas, la règle Goodsall aide à comprendre l'anatomie de la fistule anale. Cette règle stipule que les fistules avec une ouverture externe devant un plan passant par le centre de l'anus correspondront à un passage fistuleux antérieur direct. La fistule avec ses trous, située derrière cette ligne, correspondra à un chemin tordu vers la ligne centrale arrière. Les exceptions à cette règle sont les trous externes situés à plus de 3 cm du bord anal. Ils se produisent presque toujours en tant que voies primaires ou secondaires à partir de la ligne médiane postérieure, ce qui correspond au précédent abcès en fer à cheval. [7] [8]

La prévalence réelle de la fistule est inconnue. L'incidence de la fistule après l'abcès anal varie de 26% à 38%. [5] [12] Une étude a révélé que l'incidence de la fistule était de 8,6 cas pour 100 000 habitants. Pour les hommes, la prévalence est de 12,3 cas pour 100 000 habitants et pour les femmes, de 5,6 cas pour 100 000 habitants. Le rapport entre les hommes et les femmes est de 1,8: 1. L'âge moyen des patients est de 38,3 ans. [13]

Symptômes de la fistule rectale

Lors de la collecte des antécédents de la maladie, il est possible de clarifier des informations sur des douleurs, infiltrats, phoques et survenues précédemment, ainsi que sur le drainage chirurgical spontané ou urgent d'abcès ano-rectal.

Signes et symptômes de la fistule ano-rectale:

  • écoulement périanal;
  • la douleur
  • gonflement;
  • saignements;
  • irritation de la peau;
  • ouvertures fistuleuses externes.

Points importants dans les antécédents du patient qui permettent de suggérer une fistule complexe:

  • maladie intestinale inflammatoire;
  • diverticulite;
  • radiothérapie antérieure pour le cancer de la prostate ou du rectum;
  • la tuberculose;
  • hormonothérapie;
  • Infection par le VIH.

Une variété de symptômes et de patients atteints de fistule ano-rectale peuvent inclure:

  • douleur abdominale;
  • perte de poids;
  • changer dans les entrailles.

Pathogenèse de la fistule rectale

Dans la plupart des cas, la fistule rectale est la conséquence d'un abcès ano-rectal. En règle générale, 8 à 10 glandes anales sont situées au niveau de la ligne dentée autour de la circonférence du canal anal. Ces glandes traversent le sphincter interne et aboutissent dans l’espace inter-séquenceur, qui constitue ensuite le vecteur de la propagation de l’infection. Une hypothèse cryptoglandulaire prétend que l’infection commence dans les glandes anales et se propage à travers le sphincter, provoquant un abcès ano-rectal.

Après un drainage chirurgical ou spontané sur la peau périanale, il subsiste parfois une évolution fistuleuse. L'éducation des voies fistuleuses après un abcès ano-rectal survient dans 7 à 40% des cas. [10] [11]

D'autres fistules se développent une seconde fois: après une blessure (corps étrangers), la maladie de Crohn, des fissures anales, des tumeurs, une radiothérapie, une actinomycose, la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles.

Classification et stades de développement de la fistule rectale

Classification, la plus utile en pratique clinique, en ce qui concerne les fibres de fistule à sphincter (Classification par parcs): [3]

1. intersfinkternye (intrasphincter);

Fistule intersphinctère:

  • le résultat de l'abcès périanal;
  • Il commence au niveau de la ligne dentée, puis traverse le sphincter interne pour pénétrer dans l'espace interphyscologique situé entre le sphincter anal interne et externe et se termine au niveau de la peau périanale ou du périnée;
  • l'incidence est de 70% de toutes les fistules anales;
  • options: pas de trou extérieur sur le périnée; accident vasculaire cérébral élevé; accident vasculaire cérébral élevé au tiers inférieur du rectum ou du petit bassin.

Fistule Transfinkter:

  • survient le plus souvent en raison d'un abcès ischiorectal;
  • partant de l'ouverture interne de la ligne dentée, traverse les sphincters anal internes et externes de la fosse ischiorectale et se termine au niveau de la peau périanale ou du périnée;
  • l'incidence est de 25% de toutes les fistules anales;
  • options: parcours fistuleux élevé avec un trou dans le périnée; cours fistulous haute aveugle.

Fistule suprafongique:

  • provient d'un abcès du supralévateur;
  • s'étend de l'ouverture interne de la ligne dentée à l'espace du sphincter, l'éperon passe au-dessus du muscle puborectal, puis descend vers la zone ischorectale jusqu'au sphincter anal externe et finalement jusqu'à la peau périanale ou le périnée;
  • incidence - 5% de toutes les fistules anales;
  • options: voie borgne haute (c'est-à-dire ressentie à travers la paroi rectale au-dessus de la ligne dentée).

Fistule Extrasphincter:

  • peut être associé à: la pénétration d'un corps étranger dans le rectum, le drainage à travers le releveur, des lésions pénétrantes du périnée, la maladie de Crohn, une tumeur ou son traitement, avec une maladie inflammatoire pelvienne;
  • passe de la peau périanale à travers la fosse ischiorectale, continue vers le haut, à travers les muscles de l'anus élévateur (élévation de l'anus) jusqu'à la paroi rectale, complètement à l'extérieur du sphincter, avec ou sans connexion à la ligne dentée;
  • incidence - 1% de toutes les fistules anales.

Classification des codes de terminologie procédurale (CPT, American Medical Association)

  • sous-cutané;
  • sous-musculaire (intersphincter, bas transfinkter);
  • complexe, récurrent (haut transfinkterny, suprasfinkterny et extrasfinkterny, fistule multiple, récurrent);
  • fistule secondaire.

La classification développée par Parks et autres n'inclut pas les fistules sous-cutanées. Ces fistules n'appartiennent pas à la cryptoglandulaire, elles sont généralement dues à des fissures anales non cicatrisantes ou à des procédures ano-rectales (hémorroïdectomie ou sphinctérotomie, par exemple).

Complications de la fistule rectale

  • rétention d'urine;
  • saignements;
  • l'infection;
  • thrombose d'hémorroïdes.

Complications postopératoires retardées:

  • rechute;
  • incontinence (gaz, matières fécales);
  • sténose anale - le processus de guérison provoque une fibrose anale;
  • cicatrisation lente de la plaie.

Taux de récidive postopératoire et d'incontinence (varie en fonction de la procédure effectuée):

  • fistulotomie standard: le taux de récidive est compris entre 0 et 18% et le taux d'incontinence entre 3 et 7%;
  • Utilisation de Seton: le taux de récidive est de 0-17% et le taux d'incontinence de 0-17%;
  • déplacement de la membrane muqueuse: le taux de récidive est de 1-17%, l'incontinence - 6-8%.

Diagnostic de la fistule rectale

Inspection

Le médecin doit examiner l'ensemble du périnée, y compris l'ouverture externe, qui est un sinus ouvert ou une élévation du tissu de granulation. Un écoulement spontané de pus ou de sang à travers l'ouverture externe peut être visible ou apparaître lors d'un examen rectal numérique.

L'examen rectal numérique peut révéler un passage fistuleux sous la forme d'un cordon sous la peau, il aide également à identifier une inflammation aiguë qui n'a pas encore cessé. L'induration latérale ou postérieure implique un écoulement postoanal ou isorectal profond.

Le médecin doit déterminer la relation entre l'anneau ano-rectal et la localisation du tractus fistulaire avant que la patiente ne se détende après l'anesthésie. Le tonus du sphincter et l'effort volontaire doivent être évalués avant toute intervention chirurgicale afin de déterminer si une sphinctérométrie préopératoire est indiquée. Une anoscopie est généralement nécessaire pour identifier l'ouverture interne. La plupart des patients ressentent de la douleur lorsqu'ils examinent les voies fistuleuses au bureau, ce qui devrait être évité.

Tests de laboratoire

Aucun test de laboratoire spécial n'est requis pour diagnostiquer une évolution fistuleuse (des études préopératoires standard sont conduites en fonction de l'âge et des maladies associées). Les résultats des inspections locales restent la base du diagnostic.

Études instrumentales

En pratique courante, les méthodes de recherche aux rayons X ne sont pas utilisées car, dans la plupart des cas, l’anatomie du tractus fistuleux peut être déterminée en salle d’opération. Cependant, de telles études peuvent être utiles lorsque l’orifice primaire est difficile à identifier ou lorsque la maladie réapparaît. Dans le cas de fistules récurrentes ou multiples, de telles études peuvent être utilisées pour identifier des voies secondaires ou des ouvertures primaires manquantes. [14]

Fistulographie

Cette méthode implique l’introduction d’un contraste par l’ouverture interne ou externe, suivie de rayons X, pour déterminer l’évolution de la fistule.

La fistulographie est bien tolérée, mais peut être douloureuse lorsqu’un agent de contraste est injecté dans le tractus fistuleux. La précision varie de 16% à 48%. [15]

Échographie endoanale ou endorectale

L'échographie endoanale ou endorectale (ultrasons) consiste à insérer un transducteur à ultrasons de 7 ou 10 MHz dans le canal anal pour déterminer l'anatomie du sphincter anal et différencier les fistules intersphinctères et trans-effectrices. L'ajout de peroxyde d'hydrogène à travers l'ouverture externe peut aider à déterminer le trajet fistuleux, ce qui peut être utile pour les ouvertures internes manquantes.

L'échographie endoanale / endorectale est 50% plus efficace qu'une simple inspection, elle permet de détecter une ouverture interne difficile à localiser. [16]

Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une conformité à 80-90% avec des résultats peropératoires. L'IRM est en train de devenir l'étude de choix pour évaluer les fistules complexes et les fistules récurrentes, ce qui réduit la fréquence des rechutes et fournit des informations sur les passages et cavités supplémentaires inconnus. [17] [18]

Manométrie anale

Il est effectué lors de la planification d'une opération, notamment:

  1. patients dont le tonus a diminué lors de l'évaluation préopératoire;
  2. les patients ayant des antécédents de fistulotomie;
  3. les patients ayant des antécédents de blessure obstétricale;
  4. les patients avec une fistule transfinkter ou suprasphincter élevée;
  5. patients âgés.

Traitement de la fistule rectale

Dissection de la fistule, fistulotomie

La dissection de la fistule (fistulotomie) est utilisée pour 85 à 95% de la fistule primitive (sous-cutanée, intersphinctère et trans-transfuseuse basse).

La sonde est conduite dans le tractus fistuleux à travers les trous externes et internes. À l'aide d'un scalpel ou d'un électrocoagulateur, la peau, le tissu sous-cutané et le sphincter interne sont disséqués, ce qui permet d'ouvrir l'ensemble du tractus fistuleux.

Avec un emplacement bas de la fistule, le sphincter interne et la partie sous-cutanée du sphincter externe peuvent être divisés perpendiculairement aux fibres principales. Le curetage est effectué pour éliminer le tissu de granulation au bas de la plaie. La plaie est laissée ouverte et non suturée.

Excision de la fistule (fistulectomie) - élimination complète du trajet fistuleux avec les tissus environnants, ce qui laisse des lésions de la plaie qui nécessitent plus de temps pour guérir et ne présente aucun avantage par rapport à la fistulolotomie.

Effectuer des ligatures (seton, seton)

Le seton peut être livré séparément, en association avec la fistulotomie ou par étapes.

  • fistules complexes (haute transfinkter, suprasfincter, extrasfinkter) ou fistule multiple;
  • fistules répétées après une fistulolotomie antérieure;
  • fistule antérieure chez les femmes;
  • défaillance du sphincter anal;
  • les patients atteints de la maladie de Crohn ou les patients immunodéprimés.

En plus de déterminer visuellement le nombre de muscles du sphincter impliqués, les ligatures drainent la fistule, stimulent la fibrose et la coupent progressivement à travers la fistule. Les réseaux peuvent être faits de suture ou de latex non résorbable.

Technique en une étape (coupe)

La ligature est réalisée à travers le passage fistuleux et se resserre à l’extérieur. Avec le temps, le passage fistuleux s’éclaire progressivement, une fibrose se produit au-dessus de la ligature. La durée du traitement est de 6-8 semaines.

La récurrence et l’incontinence fécale sont des facteurs importants à prendre en compte lors de l’utilisation de cette méthode. Les taux de réussite des jeux de coupe varient de 82 à 100%; Cependant, les taux d'incontinence à long terme peuvent dépasser 30%.

Technologie à deux étapes (drainage / fibrose)

La ligature est maintenue autour de la partie profonde du sphincter externe après une incision de la peau, du tissu sous-cutané, du muscle interne du sphincter et de la partie sous-cutanée du sphincter externe.

Contrairement au réseau de coupe, dans ce mode de réalisation, la ligature reste liée de manière lâche pour drainer l'espace du sphincter et stimuler la fibrose dans la partie profonde du sphincter. Dès que la plaie superficielle guérit complètement (après 2-3 mois), le muscle sphincter relié par la ligature est séparé.

Déplacement du lambeau muqueux (technique FLAP, lambeau rectal d'avancement)

Le mouvement de la membrane muqueuse est indiqué chez les patients présentant une fistule chronique élevée, mais les indications peuvent être les mêmes que pendant la ligature. [19] Avantages: procédure en une étape, sans dommage supplémentaire pour le sphincter. Inconvénients: faible efficacité chez les patients atteints de maladie de Crohn ou d'infection aiguë.

Cette procédure comprend une fistulotomie complète avec le retrait des voies primaire et secondaire et le retrait complet de l'ouverture interne.

Un lambeau muqueux sous-muqueux à large base proximale est excrété (deux fois la largeur de l'apex). Le défaut musculaire interne est suturé avec des sutures résorbables et le lambeau est cousu sur le trou interne, de sorte que sa ligne de suture ne chevauche pas les sutures du sphincter.

Bouchons et adhésifs ("colle de fibrine" (colle de fibrine) et "bouchon de collagène" (bouchon de collagène)

Les progrès de la biotechnologie ont conduit à la mise au point de nouveaux adhésifs pour tissus et de biomatériaux formés sous la forme de bouchons fistulaires. En raison de la nature moins invasive de ces traitements, ils réduisent les complications postopératoires et le risque d'incontinence, mais les résultats à long terme, en particulier pour les fistules complexes, ont un taux de récurrence élevé.

Les formes enregistrées contenant de la colle de fibrine pour le traitement des fistules anales ont un taux de récurrence de 40 à 80% au cours de l'année.

Il existe des preuves d'utilisation réussie de matériaux plus récents, tels qu'une matrice dermique sans cellules et une fourche bioabsorbable Gore Bio-A, à fistules basses. L’évaluation des taux de réussite à long terme à l’aide de la technologie plug-in pour les maladies complexes reposera sur des données supplémentaires provenant d’études randomisées.

Dans un essai contrôlé randomisé visant à évaluer l'efficacité et la sécurité du liège chez les patients atteints de fistule périanale dans la maladie de Crohn, Senéjoux et al. ils n'ont pas trouvé que le bouchon était supérieur au seton pour fermer la fistule, que la fistule soit simple ou complexe.

Un traitement combiné préservant le sphincter a également été proposé, qui comprend à la fois un bouchon dans la fistule et une réduction du lambeau rectal pour le traitement des fistules transinfinales.

Procédure LIFT (ligature de la fistule intersphinctérienne)

La ligature du tractus de la fistule interphincter (LIFT) est une procédure qui préserve le sphincter dans les fistules complexes du transfinisseur, décrite pour la première fois en 2007. Elle est effectuée en accédant à l'espace du sphincter pour assurer la fermeture en toute sécurité de l'ouverture interne et pour éliminer le tissu cryptoglandulaire affecté.

Le tractus d’interférence est identifié et séparé en effectuant une dissection complète à travers l’espace d’interférence après la réalisation d’une petite incision au-dessus de la sonde reliant les ouvertures externe et interne. Après isolement, le tractus sphincter est ligaturé près du sphincter interne, puis affiché du côté distal à partir du point de ligature. Le peroxyde d'hydrogène est introduit par le trou extérieur pour confirmer la séparation correcte du passage fistuleux. Curetage de la partie restante de la fistule. Incision intersphinctique suturée avec un matériau résorbable. La plaie au niveau de l'ouverture externe est laissée ouverte pour les pansements.

En raison de la nouveauté relative, la méthode LIFT n’a pas été largement étudiée. L'étude randomisée portait sur 39 patients atteints de fistule complexe, qui avaient échoué à des opérations précédentes et qui avaient été traités avec la méthode LIFT. Les taux de réussite étaient comparables à ceux observés avec la technique FLAP. La probabilité de rechute dans les 19 mois était de 8% pour la méthode LIFT contre 7% pour la technique FLAP. Le temps de récupération était plus court dans le groupe traité par LIFT (1 semaine par rapport à 2 semaines), mais il n'y avait aucune différence entre les taux d'incontinence.

Traitement au laser des fistules (FiLaC - Fermeture laser fistule)

FiLaC - traitement de la fistule rectale avec une sonde laser à rayonnement radial inventée. Il s'agit d'une nouvelle méthode de traitement de la paraproctite chronique insuffisamment étudiée utilisant une sonde laser spéciale, qui élimine l'épithélium de la fistule et détruit en même temps les passages fistuleux restants. Dans ce cas, la fistule ano-rectale est retirée en douceur, sans lésion du sphincter, tout en maintenant la fonction du sphincter anal. Des études récentes ont montré des résultats très encourageants avec ce nouveau type de traitement de la fistule.

Stomie

Dans de rares cas, il peut être démontré que la création d’une colostomie à la sortie facilite le traitement des fistules anales complexes et récurrentes. Les indications les plus courantes sont:

  • fasciite périnéale nécrosante;
  • maladie de Crohn anorectale grave;
  • fistules récidivantes de rektavaginalny;
  • fistule radio-induite.

Soins postopératoires

Après la chirurgie, la plupart des patients peuvent être traités en ambulatoire, avec les recommandations de sortie et une surveillance attentive. Des bains sédentaires, des analgésiques et des assouplissants pour les selles (par exemple, des préparations à base de son et de plantain) sont utilisés lors des soins ultérieurs.

Prévisions Prévention

L'observation dynamique par un coloproctologue pendant les premières semaines aide à assurer le traitement approprié et la cicatrisation des plaies.

Il est important de veiller à ce que la plaie interne ne se ferme pas prématurément, ce qui provoquerait une deuxième fistule. Un test au doigt peut aider à détecter une fibrose précoce. La cicatrisation des plaies a généralement lieu dans les 6 semaines.

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Fistule pararectale

Abdullaev Rustam Kazimovich

Docteur coloproctologue, chirurgien généraliste

Karpov Anatoly Valerievich

Pak Alexey Gennadievich

Sazonov Viktor Vasilyevich

La fistule pararectale est un canal pathologique profond (fistule) reliant le foyer inflammatoire (tumeur ou abcès) à la lumière rectale et à l'environnement externe.

Dans près de 9 cas sur 10, une fistule rectale se forme après une paraproctite aiguë.

La fistule et la paraproctite sont essentiellement des phases différentes de la même maladie. Dans la plupart des cas, à la suite d'une autopsie (spontanée ou avec l'aide d'un chirurgien ou d'un coloproctologue), une fistule rectale ou une paraproctite chronique se forme chez les patients. Le début et la cause fondamentale de la fistule rectale - la présence d’une microperforation interne dans le canal anal au niveau des cryptes anales. Les fistules rectulaires peuvent également résulter d'une tuberculose rectale, d'un traumatisme.

La fistule est une maladie dangereuse qui peut être évitée si vous examinez attentivement les symptômes de la paraproctite. Le déroulement prolongé du processus inflammatoire dans les fistules adrectales peut avoir des conséquences graves. Il y a une déformation importante du canal anal et du périnée, des modifications cicatricielles commencent dans le sphincter anal, ce qui conduit à une défaillance du sphincter anal. En outre, la maladie se caractérise par une complication qui survient également dans les fissures anales chroniques - sténose cicatricielle (rétrécissement) du canal anal. En l'absence de traitement prolongé, une dégénérescence cancéreuse de la fistule est possible.

Types de fistule rectale

Selon le processus de localisation, il existe des fistules extrasphinctères, transsphinctères, intrasphinctères, rectovaginales du rectum.

Fistule intra-spinale (canal fistuleux situé dans la couche sous-cutanée aux bords de l'anus) - le type de fistule le plus simple, le degré initial de la maladie, détecté dans 25-30% des cas. Il a un cours direct, le processus cicatriciel n'est pas encore manifesté.

La fistule transsphicter traverse en partie le sphincter, en partie la fibre. Représentent plus de 40% du nombre total de fistules détectées. Dans les passages fistuleux, il y a des ramifications, des poches purulentes, des processus cicatriciels se développent dans les tissus environnants.

La fistule extrasphytique est située profondément dans la couche dermique, se courbe autour du sphincter externe du rectum et s’ouvre sur la peau du périnée.

La fistule rectovaginale se forme entre les lumières du rectum et du vagin.

Le degré de complexité de la fistule rectale

Doux caractérisé par la présence de fistules directes, l'absence de changements cicatriciels, d'infiltrats et de pus.

Moyenne: les cicatrices se produisent près de l'ouverture fistuleuse interne.

Degré modéré: une ouverture étroite se forme dans le canal de la fistule, le pus et les infiltrats sont absents.

Sévère, caractérisée par l'apparition de multiples cicatrices et l'apparition d'ulcères et d'infiltrats.

Causes de la maladie de la fistule rectale

  • Paraproctite aiguë;
  • La maladie de Crohn;
  • SIDA, syphilis et maladies oncologiques.

Manifestations cliniques de la fistule rectale

Habituellement, les patients se plaignent de la présence d'une ouverture fistuleuse (plaie) sur la peau de l'anus. En raison de l'écoulement de pus, de sang, le patient doit porter un joint d'étanchéité, effectuer des procédures à l'eau plusieurs fois par jour. La décharge peut causer des démangeaisons et une irritation de la peau.

Symptômes de la fistule rectale

Les symptômes de la fistule rectale peuvent être les suivants:

  • Formation de plaies dans la région anale;
  • écoulement de sang, sang de la plaie, odeur désagréable;
  • douleur, rougeur et irritation de la peau;
  • phoques avec du pus le long de la fistule rectale;
  • état général instable du patient: sommeil agité, irritabilité;
  • miction perturbée, selles.

Diagnostic de la maladie

Une conversation avec un patient aide un proctologue expérimenté à comprendre la nature de la maladie. Déjà au cours de l'examen, le médecin peut détecter un ou plusieurs trous près de l'anus. Une fois pressé, le contenu purulent de la fistule rectale est libéré.

Une enquête est attribuée au patient. Elle comprend les types de tests suivants:

  • test sanguin biochimique;
  • analyse générale du sang et de l'urine;
  • analyse microbiologique des pertes purulentes pour identifier l'infection qui les a provoquées;
  • sonder, au moyen duquel l'étendue et la tortuosité du canal pathologique sont déterminées;
  • irrigoscopie (examen radiologique du côlon);
  • échographie;
  • coloscopie (examen endoscopique du gros intestin);
  • fistulographie (examen radiologique des passages fistuleux à l'aide d'un agent de contraste);
  • rectoromanoscopie (examen instrumental du rectum et du côlon sigmoïde);
  • tomographie par ordinateur;
  • sphinctérométrie (évaluation objective du fonctionnement du sphincter rectal).

Traitement de la fistule rectale

Ne manquez pas le temps, dès les premiers symptômes de maladies proctologiques, consultez un coloproctologue! Vous éviterez ainsi les complications, dont la plus redoutable est la dégénérescence maligne de la paraproctite chronique (fistule)!

À la suite de l'examen, le coloproctologue détermine le schéma thérapeutique de la fistule rectale, mais il ne s'agit plus que de méthodes chirurgicales. Ils vous permettent de supprimer radicalement tout le trajet de la fistule et de soigner une fois pour toutes la patiente de la fistule du rectum. Lors de l’excision de la fistule rectale, on procède généralement à l’élimination des maladies associées (hémorroïdes, fissures anales, etc.), ce qui permet de traiter les patients atteints de fistule rectale de manière à éliminer la liste complète des maladies désagréables.

Chirurgie pour enlever la fistule rectale

Pour une meilleure préparation à la manipulation chirurgicale, le médecin peut vous prescrire des antibiotiques et des analgésiques locaux. Au cours de l'opération visant à enlever une fistule rectale, les manipulations suivantes sont effectuées: excision de la fistule rectale, ouverture et nettoyage des poches purulentes, suture du sphincter, déplacement de la muqueuse rectale pour éliminer l'ouverture interne.

Le choix des méthodes de traitement chirurgical dépend du type de fistule, de son emplacement, du degré de modifications cicatricielles, de la présence d’ulcères et d’infiltrats.

Recommandations après chirurgie pour enlever la fistule rectale

Après une intervention chirurgicale pour enlever une fistule rectale, après quelques heures, la patiente peut boire le liquide et prendre des analgésiques.

Le site opéré est fermé par un pansement, un tube de sortie de gaz et une éponge hémostatique sont insérés dans l'anus, lesquels sont retirés après le premier pansement. Pour réduire la douleur liée à la ligature, les sutures sont traitées avec des pommades anesthésiques. Le médecin surveille attentivement le processus de guérison et veille à ce que les bords de la plaie ne collent pas.

7 jours après la manipulation chirurgicale de fistules complexes, le médecin applique un pansement sous anesthésie. Le chirurgien examine la plaie et resserre la ligature. Pour une cicatrisation plus efficace des plaies, vous pouvez utiliser chez vous des barquettes sédentaires avec une décoction de camomille ou une solution faible de permanganate de potassium.

Au cours des 2 premiers jours, le patient doit boire beaucoup de liquide, il est autorisé à utiliser une petite quantité de riz bouilli. Un tel régime est nécessaire pour qu'il n'y ait pas de selles dans les premiers jours et que la plaie ne soit pas infectée.

Ensuite, vous devez passer à une puissance modérée (5-6 fois par jour).

Il devrait s'abstenir de manger des aliments gras, frits, marinés, des épices, des sodas. Pour éviter la constipation, vous devez manger de la bouillie, des produits laitiers, du pain aux céréales, des légumes, des fruits, essayez de boire plus de liquides.

Des docteurs en coloproctologie hautement qualifiés, des docteurs en sciences, possédant une vaste expérience pratique, reçoivent dans notre centre. Nos spécialistes maîtrisent toutes les méthodes modernes de diagnostic et de traitement pour un large éventail de maladies proctologiques. Nous travaillons sur le meilleur équipement de sa catégorie en utilisant les matériaux les plus modernes, dans le respect de toutes les normes et exigences sanitaires.

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Il est formellement interdit de subir une fistule à l'anus

Chaque personne a besoin de savoir à quoi ressemble la fistule de l'anus, car la déviation est généralisée et touche aussi bien les personnes jeunes que les personnes âgées. Une fistule ou une fistule près de l'anus se caractérise par l'apparition d'une sorte de canal dans lequel se forment des ulcères. La fistule près de l'anus est accompagnée d'une inflammation et d'autres symptômes qui nuisent à la vie normale d'une personne. N'essayez pas de remédier au problème à la maison, car de mauvaises actions ne peuvent qu'aggraver la pathologie. Il est nécessaire de consulter un médecin et de traiter la fistule de l'anus avec des médicaments ou des méthodes chirurgicales.

Étiologie

La fistule du rectum apparaît pour diverses raisons qui provoquent le processus inflammatoire-purulent dans les tissus de l'organe. Les raisons suivantes affectent le développement de la fistule dans l'anus:

  • constipation chronique;
  • lésion hémorroïdaire;
  • fissures anales;
  • système immunitaire affaibli;
  • abus d'alcool;
  • étiologie infectieuse ou virale;
  • perturbation endocrinienne;
  • athérosclérose;
  • empoisonnement du sang;
  • La maladie de Crohn;
  • maladie tuberculeuse;
  • tumeur maligne dans le rectum;
  • infection à chlamydia;
  • VIH ou SIDA.

Chez l'homme, le développement de la fistule anale se produit lors d'un processus inflammatoire de la prostate.

Types de fistule anus

Symptômes caractéristiques

Les signes d'une fistule anale sont assez caractéristiques et difficiles à détecter. Pour la fistule, l'anus est caractérisé par la formation d'un ou de plusieurs passages profonds. Extérieurement, la fistule ressemble à un abcès ou à une petite plaie, après avoir exercé une pression sur laquelle du liquide saignant ou purulent est libéré. Pour la fistule anus, ces symptômes sont caractéristiques:

  • démangeaisons et douleurs dans l'anus;
  • gonflement dans la zone touchée;
  • défécation douloureuse;
  • abcès anal récurrent;
  • saignements ou purulents du canal postérieur;
  • irritation au fond du trou;
  • inconfort en position assise.

Le patient peut sentir à l’arrière du canal un joint ressemblant à une bosse. À l'intérieur de la formation contient du liquide, du pus ou des matières fécales. À un stade sévère de la fistule dans la région de l'anus, une personne présente des symptômes d'intoxication:

  • état fébrile;
  • fatigue et fatigue constante;
  • maux de tête;
  • vomissements et nausées;
  • fièvre.
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Diagnostics

Il est assez difficile de déterminer la fistule anale chez un enfant et un adulte seul, car les manifestations de la pathologie ressemblent à d'autres maladies de l'anus. Il est nécessaire de demander l'aide d'un médecin généraliste ou d'un proctologue qui examinera la zone touchée et prescrira des procédures de diagnostic spéciales:

  • diagnostics par ultrasons utilisant un produit de contraste
  • fistulographie;
  • l'utilisation d'une sonde en forme de cloche;
  • introduction d'un agent de contraste dans la cavité rectale et examen de l'organe;
  • anoscopie.

Si le patient a une fistule sévère dans le canal postérieur, accompagnée d'un processus purulente-inflammatoire, un renvoi pour examen par un proctologue est donné.

Comment traiter?

Traitement de la toxicomanie

Le traitement sans chirurgie ne peut pas donner d'effet à long terme, en utilisant des médicaments, il est seulement possible d'arrêter les symptômes désagréables pendant un moment. Pour sauver une personne de la douleur et de l'inflammation, les médecins prescrivent des suppositoires rectaux:

Pour éliminer tout inconfort, le médecin peut vous prescrire Relief Ultra à la bougie.

  • Anesthésol;
  • "Hépatrombine G";
  • Relief Ultra;
  • "Forte postérisée";
  • Suppositoires Ichtyol.

Le médicament est utilisé uniquement tel que prescrit par le médecin traitant et à la posologie prescrite. Ces médicaments sont également utilisés par les patients qui, pour une raison quelconque, interdisent le retrait rapide d'une fistule dans l'anus. Si une infection bactérienne ou fongique s'est jointe, des antibiotiques sont prescrits pour supprimer l'activité des micro-organismes.

Thérapie populaire

Cure de la fistule, formée près de l'anus, remèdes populaires impossibles. En utilisant des composants naturels, il est possible de prévenir les complications, d'éliminer temporairement l'inflammation et la douleur. Il est recommandé de faire des bains de guérison, des lotions et des compresses d'herbes médicinales. Le traitement non traditionnel est utilisé en association avec des médicaments et un traitement chirurgical et uniquement après consultation avec le médecin. Il existe de telles recettes populaires contre la fistule dans le canal postérieur:

  • Hypericum La perfusion est préparée à partir du composant pendant 5 minutes, puis une compresse est fabriquée à partir d'une suspension et appliquée sur la zone lésée. La procédure est effectuée tous les jours jusqu'à l'élimination des symptômes.
  • Kombucha + racine de plantain. Dans la décoction finale de plantain, ajoutez de la teinture de champignons. Dans l'outil résultant, une gaze propre a été trempée et appliquée à l'anus.
  • Camomille + écorce de chêne + calendula. Les plantes sont utilisées pour les bains sessiles, qui arrêtent le processus inflammatoire et aident la plaie à guérir.
  • Aloe + maman. La sève de la plante est ajoutée à la maman dissoute dans de l'eau tiède, bien mélangée et avec de la gaze appliquée sur la zone touchée.
  • Huile d'olive + vodka. Mélanger 2 composants et lubrifier les zones touchées de l'anus. Après le maculage, appliquez une feuille de chou sur la zone touchée.
  • Aloe + miel Feuilles hachées d'aloès versez le miel et laissez infuser 8 jours dans un endroit sombre. Lorsque l'outil est prêt, il est obsolète, humidifie la gaze et l'injecte dans l'anus.
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Traitement chirurgical

Le traitement le plus efficace de la fistule chez les femmes et les hommes est l'ablation chirurgicale. L'opération est obligatoire pour les processus purulents-inflammatoires. Pendant la chirurgie, le chirurgien retire complètement la fistule et les tissus adjacents pour éviter une récidive. Le retrait est effectué sous anesthésie générale. En moyenne, la récupération dure 1 à 2 semaines. Dans les cas graves, la période de réadaptation est retardée. Après la chirurgie, les règles suivantes sont suivies:

  • Adhère à un régime spécial, qui ne permet pas l'apparition de constipation.
  • Les analgésiques sont utilisés pour soulager la douleur.
  • Des plateaux sessiles aux herbes médicinales sont conservés pour prévenir l’infection.
  • Entretien soigneux de l'hygiène dans l'anus.
  • Visites régulières chez le médecin, surtout lorsque l'état de santé s'aggrave.
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Quel est le danger?

Si un traitement médical rapide n’est pas effectué à temps, des complications graves sont possibles:

L’incontinence gazeuse peut être due à la formation de cicatrices au site de formation.

  • la formation de cicatrices dans l'anus, ce qui entraîne une incontinence de gaz et de matières fécales;
  • empoisonnement du sang;
  • sensation douloureuse sévère pendant les selles, dans laquelle le sang est libéré librement;
  • forme perturbée du périnée et du canal anal.

Les patients présentant une fistule avancée dans l'anus développent souvent une tumeur maligne nécessitant un traitement spécial.

Directives de prévention

Il est plus facile de prévenir une fistule en observant des mesures préventives que de la traiter. À cette fin, il est nécessaire de surveiller régulièrement la propreté du corps, en particulier la région du périnée et de l'anus. Si des fissures apparaissent dans le canal anal, ne retardez pas le traitement du problème. L’important est l’alimentation quotidienne, qui doit être remplie d’aliments sains, évitant la constipation. Il est nécessaire de refuser ou de réduire la consommation de produits à base de farine, d’aliments épicés et frits. Il est également recommandé de ne pas abuser de l'alcool et des produits du tabac, qui deviennent souvent des sources de formation de fistules dans l'anus. Aux premières manifestations de la fistule anale, vous devriez consulter un médecin et non pas vous soigner vous-même.

http://etogemor.ru/bolezni/svishh-zadnego-prohoda.html

Fistule anale (K60.3)

Version: Répertoire des maladies MedElement

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Informations générales

Brève description

Note Exclus de cette sous-rubrique:
- "Fistule rectale congénitale et anus" (Q43.6);

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Classification

Une seule classification de la fistule anale est manquante.


I. La classification des parcs ou de l’Hôpital Saint-Marc (1976) la plus couramment utilisée pour les fistules anales du point de vue de la CIM-10 est quelque peu controversée.


Il existe 4 groupes de fistules rectales:

1. Fistule rectale intrafinkterique (intersphinctérienne). Selon diverses données, ils représentent entre 20% et 70%. Habituellement, ils ont un cours direct, mais ils peuvent avoir des cours supplémentaires à l’aveugle ou supplémentaires ouvrant sur le rectum du périnée. On les appelle aussi fistules sous-cutanées ou marginales.
La fistule, en règle générale, est directe, le processus cicatriciel n'est pas exprimé. La durée de la maladie est généralement courte.
L’ouverture fistuleuse externe est le plus souvent localisée près de l’anus, l’intérieur peut se trouver dans n’importe laquelle des cryptes.

2. Fistule thoracique (transpinale) du rectum. Maquillage, selon différentes sources, 25-45%. Ces fistules peuvent être simples, ne comporter que le plat principal ou comporter des passages ascendants aveugles se terminant au-dessus ou au-dessous du muscle qui soulève l'anus (stries purulentes et cavités). De plus, le rapport de la course fistuleuse à la pulpe externe peut être différent. Le parcours peut traverser la partie sous-cutanée du sphincter, la surface (plus profondément), la partie profonde (encore plus profonde).


3. Suprafincter rectum fistula. Selon diverses sources, ils représentent 5-15%. Ils montent au niveau du ligament puborectal, puis se renversent en passant par le muscle qui soulève l'anus et la fosse iléo-rectale s'ouvrant sur la peau. Ces fistules sont caractérisées par la présence d'un long chemin sinueux, souvent constitué de stries purulentes, de cicatrices.
Souvent, l'exacerbation suivante du processus inflammatoire conduit à la formation de nouvelles ouvertures fistuleuses, parfois le processus inflammatoire se déplace de l'espace quadrillé d'un côté à l'autre - une fistule en forme de fer à cheval se produit. La fistule en fer à cheval peut être postérieure et antérieure.

4. Les fistules du rectum sont de 1%. Ils passent à l'extérieur du sphincter et sont classés en fonction de leurs caractéristiques pathogénétiques.


Ces groupes peuvent également être divisés en sous-groupes en fonction de la direction, de la présence de branches ou de chemins secondaires.

En plus des voies horizontales et verticales, la suppuration peut circuler de manière circulaire dans l’un des 3 espaces suivants:
- intraphincter;
- iléon droit;
- adrectal (voir "fistule à droite" - K60.4).

La classification de la fistule de Parkes présente certains inconvénients, probablement dus au manque d'études cliniques. Ainsi, dans la classification des fistules développées pour l'espace intra sphincter, les fistules superficielles et les fistules associées à des fissures anales ne sont pas prises en compte (ces patients sont généralement traités dans des centres proctologiques spécialisés).
Il est possible que la différenciation d’une fistule intra sphincter simple par une fistule transsphinctère très basse traversant les fibres les plus basses de la partie sous-cutanée du sphincter externe présente des difficultés.
La position selon laquelle les fistules suprasphinctères peuvent survenir par un mécanisme cryptoglandulaire est également discutable (discuter de la possibilité qu’elles aient un caractère iatrogène). La prévalence extrêmement faible des fistules suprasphinctères et la complexité de leur différenciation avec des fistules transsphinctères élevées jettent le doute sur le fait même de leur existence. Bien qu’un point de vue clinique, la distinction entre ces deux types de fistule n’a pas beaucoup de sens, puisque les tactiques de traitement sont absolument les mêmes.

Ii. Classification de travail alternative de la fistule ano-rectale:
- fistule sous-cutanée;
- fistule axillaire (sphincter de train, sphincter de train bas);
- fistule complexe et récurrente (hyper-sphincter spécifique de la voie élevée, en dehors de la colonne vertébrale, passe multiple);
- fistule "deuxième niveau / étage" (haute supersinfaciale, rectale - voir "fistule rectale" - K60.4).

Étiologie et pathogenèse


Étiologie
Les causes de la formation de paraproctites aiguës et chroniques peuvent être des facteurs non spécifiques et spécifiques.
La paraproctite d'origine cryptoglandulaire est considérée comme non spécifique lorsque sa cause initiale est la survenue d'un processus inflammatoire dans l'une des cryptes du canal anal.
La paraproctite peut être qualifiée de spécifique lorsqu'elle est, par exemple, une manifestation de la maladie de Crohn, de la tuberculose, de l'actinomycose, du cancer colorectal, du lymphome, des traumatismes, des interventions chirurgicales (paraproctite iatrogène), une exposition aux radiations, la leucémie et d'autres causes.
On estime que 30 à 50% des patients atteints de la maladie de Crohn peuvent présenter des fissures anales avec développement ultérieur d'abcès. Jusqu'à 30% des patients infectés par le VIH ont également une paraproctite aiguë (abcès).
À proprement parler, le seul processus conduisant à la formation de fistules anales est l’abcès, qui est lui-même causé par divers facteurs étiologiques.


La présence de glandes anales au milieu du canal anal au niveau des cryptes est une condition préalable anatomique au développement de la paraproctite aiguë, pénétrant partiellement dans l’espace inter-fonctionnel avec leurs canaux. L'obstruction des canaux de ces glandes, causée par une raison ou une autre, conduit à la stagnation du secret avec le développement ultérieur d'un processus purulent.

C'est l'infection des glandes anales qui survient sous une forme aiguë qui conduit au développement d'un abcès ou d'une paraproctite aiguë. Dans la forme chronique, après l'ouverture de l'abcès, une fistule rectale se forme dans 7 à 40% des cas.


Lors de l'étude de la composition de la microflore de l'écoulement, la fistule est ensemencée. Escherichia coli (22%), Ente rococcus spp. (16%) et Bacteroides fragilis (2%). Ces microorganismes sont des bactéries saprophytes et sont peu susceptibles d’affecter l’évolution chronique du processus inflammatoire. En même temps, l'évolution persistante et chronique de la paraproctite, suivie de la formation d'une fistule rectale, est fort probablement causée par la présence d'épithélium glandulaire dans l'orifice interne de la fistule et par l'épithélialisation du trajet fistuleux lui-même, qui interfère avec sa guérison.


Anatomie pathologique

Un passage fistuleux excisé est généralement représenté par un cordon dense, entouré d'une fibre pararectale, avec une zone de peau portant une ouverture fistuleuse externe.

L'image microscopique de la fistule est représentée par le tissu conjonctif. La surface interne du trajet fistuleux est généralement recouverte de tissu de granulation et d'épithélium glandulaire.

Épidémiologie

Age: surtout jeune

Prévalence des symptômes: rare

Sex-ratio (m / f): 2

Âge L'âge moyen des patients est de 38 ans. En Europe, il est considéré comme l'âge le plus fréquent des 20 à 40 ans.

La prévalence. Selon certaines données, la prévalence de la fistule anale est de 8,6 cas pour 100 000 habitants. Dans une étude publiée en 2007 impliquant quatre pays européens, une fistule anale a été détectée à une fréquence de 1 à 3 cas pour 10 000 personnes.

Les enfants Fistule acquise de l'anus - une maladie extrêmement rare chez les enfants. Plus fréquent chez les garçons que chez les filles, et dans 96% des cas, il survient chez des enfants de moins d'un an. Dans la plupart des cas, la maladie est associée à une infection périanale.

Facteurs et groupes à risque

Tableau clinique

Critères de diagnostic clinique

Symptômes actuels


Anamnèse
Lors de la collecte de l'histoire, faites attention aux faits suivants:
- la présence de facteurs de risque;
- durée de la maladie;
- caractéristiques du début et du déroulement du processus;
- fréquence des exacerbations;
- la nature du traitement précédent;
- la présence de maladies concomitantes;
- l'état général du patient (perte de poids, pâleur), son état neuro-psychologique;
- la nature et la quantité d'écoulement de la fistule (peuvent aider au diagnostic d'autres maladies caractérisées par l'apparition de fistules, ainsi que suggérer la présence de stries purulentes et de cavités avec écoulement abondant de pus);
- fonction intestinale (constipation, diarrhée, saignements) et sphincter anal. Le sphincter (sphincter syn) est un muscle circulaire qui serre un organe creux ou ferme un trou
, surtout si le patient a déjà subi une intervention chirurgicale sur le canal anal.


Les signes d'une fistule anale:
- la présence d'une fistule dans la région périnéale;
- écoulement purulent de l'anus et / ou de la fistule;
- douleur dans le périnée et l'anus résultant des selles, de l'effort physique, en position assise;
- gonflement détecté pendant l'examen et la palpation;
- saignements de l'anus et de la région périanale;
- la diarrhée;
- Macération Macération - ramollissement et relâchement des tissus dû à une exposition prolongée à des liquides
et rougeur de la peau de la région périanale.


L'inspection d'un patient souffrant d'une fistule du rectum est préférable après le nettoyage de l'intestin du contenu (lavement, laxatif). Il est plus pratique d'examiner le patient dans le fauteuil gynécologique dans la position du patient sur le dos, les jambes écartées. À l'examen, ils font attention à l'état de la peau du périnée et du fessier, évaluent la distance entre l'ouverture fistuleuse externe et l'anus, notent la localisation de l'ouverture de la fistule autour de la circonférence de l'anus, en utilisant le principe du cadran d'horloge à 3, 5, 6, 11 heures, etc. d.

À l'examen externe, s'il s'agit d'une fistule complète du rectum, vous pouvez voir l'ouverture externe. En cas de fistule interne incomplète, il n'y a qu'une ouverture interne, il n'y a pas d'ouverture externe sur la peau.

Selon la localisation de l'ouverture fistuleuse externe, nous pouvons supposer l'emplacement de l'ouverture interne de la fistule. Dans ce cas, vous devez vous concentrer sur la ligne qui relie les tubercules sciatiques. Si l'ouverture fistuleuse externe dans la position du patient à l'arrière est située au-dessous de cette ligne, l'ouverture interne se trouve le plus souvent dans les cryptes arrière, mais si l'ouverture externe de la fistule est située au-dessus de cette ligne, l'ouverture interne doit d'abord être recherchée dans les cryptes situées le long du demi-cercle avant.
À partir de la distance entre l'ouverture externe et l'anus, il est parfois possible de juger de la profondeur du passage fistuleux par rapport au sphincter externe. Bien sûr, ce n’est pas le principal point de référence, mais néanmoins, le trait traversant une petite partie du sphincter externe (syn. Sphincter) est un muscle circulaire qui serre un organe creux ou ferme tout trou.
, a souvent une ouverture externe près de l'anus.


Pour les fistules du rectum dues à une paraproctite aiguë, une ouverture externe est caractéristique. Si des trous se trouvent à droite et à gauche de l'anus, pensez à une fistule en fer à cheval. La présence de multiples ouvertures externes est plus caractéristique d'un processus spécifique.


À l'examen, évaluez la quantité et la nature de l'écoulement de la fistule. La paraproctite ordinaire (banale) se caractérise par des sécrétions jaunâtres et inodores dans la chatte. Si, en appuyant sur la zone touchée, le pus est libéré, il y a une ou plusieurs cavités le long de la fistule.


Lorsque l'examen externe doit également prêter attention à la présence d'une déformation du périnée, cicatrices, fermeture de l'anus, absence de béance, macération ou non. Macération - ramollissement et relâchement des tissus en raison d'une exposition prolongée à des liquides
peau périanale, traces de rayures.


Palpation

Avec un scan du doigt, la localisation de l'ouverture interne de la fistule est déterminée, elle-même localisée dans l'une des cryptes morgoanes. Selon la localisation de l'ouverture interne, on distingue les types de fistules suivants: arrière, avant, latéral. Le plus souvent (65%) les fistules sont postérieures.


L'examen rectal des doigts est utile pour compléter la palpation du périnée - pour effectuer une étude bimanuelle (il est possible d'identifier d'autres maladies du rectum et du canal anal, de la glande de la prostate).
Les femmes subissent un examen vaginal. Il est préférable de juger de la présence d’un passage fistuleux dans le vagin, l’état du septum rectovaginal, avec examen simultané par le rectum et le vagin.

Le sondage de la fistule est effectué pour obtenir les données suivantes:
- la direction du parcours fistuleux et sa ramification dans les tissus;
- la présence de cavités purulentes;
- rapport d'accident vasculaire cérébral au sphincter externe.
Il est préférable d’utiliser une sonde métallique à boutons. Il est doucement injecté dans l'ouverture fistuleuse externe et progresse en cours de route en contrôlant à l'aide de l'index de la main libre insérée dans l'intestin. Les manipulations brusques sont inappropriées, car non seulement c'est très douloureux, mais aussi dangereux en raison de la possibilité de faire un faux mouvement.

Lorsque la fistule a un trajet court et direct, la sonde pénètre librement dans la lumière intestinale. Si le parcours est tortueux, la sonde ne parvient souvent pas à pénétrer dans le trou intérieur. En présence d'une cavité purulente, la sonde est en cours d'exécution. Lorsque plusieurs ouvertures fistuleuses externes sont généralement sondées, tous les mouvements.

S'il y a une fistule intra-sphinctérienne ou transsphinctère peu profonde, la sonde se dirige vers le canal anal. Si le passage fistuleux est haut, la sonde monte parallèlement au rectum. L'épaisseur du pont de tissu entre le doigt inséré dans l'intestin et la sonde peut être utilisée pour juger de la relation entre le passage fistuleux et le sphincter externe de l'anus.

Dans les cas simples, la règle Goodsall peut être appliquée pour évaluer l'anatomie de la fistule anale. Selon la règle, les fistules dont l'ouverture externe est située en avant de la ligne transversale passant par le centre de l'anus ont un trajet direct dans la direction radiale jusqu'à la ligne dentée; Les fistules s'ouvrant derrière cette ligne ont un chemin sinueux vers la moitié arrière de l'anneau anal. Une exception à cette règle est la fistule dont l'ouverture externe est située à plus de 3 cm de l'ouverture externe du canal anal. Ces fistules communiquent presque toujours avec la crypte de la moitié postérieure de l'anneau anal, des abcès en fer à cheval précèdent leur formation.

Diagnostics

Le diagnostic est confirmé par des méthodes de visualisation.

1. Les examens radiologiques ne sont pas effectués pour l'évaluation de routine des fistules. Cependant, ils peuvent être utiles pour l'ouverture initiale d'une fistule ou pour les cas difficiles à diagnostiquer. Dans le cas de fistules récurrentes ou de fistules multiples, de telles études peuvent être utilisées pour identifier des sections secondaires ou des sections précédemment manquantes de la fistule primaire.

2. La fistulographie consiste à introduire un agent de contraste par l'ouverture interne de la fistule et à prendre des photos dans les projections antéro-postérieur, latérales et obliques. Le degré de précision de la méthode varie entre 16 et 48%. À l'exception des cas de récidive de la maladie, la fistulographie peut être légèrement plus utile qu'un examen approfondi du canal anal sous anesthésie générale.

Diagnostic de laboratoire

Il n'y a pas de tests de laboratoire spécifiques pour le diagnostic.

1. Dans l'analyse des matières fécales, une faible quantité de neutrophiles peut rarement être détectée.
2. Des analyses de sang doivent être effectuées chez les patients présentant des signes cliniques de sepsis / intoxication ou d'épuisement.
3. La culture doit être isolée de la plaie chez les enfants et les adultes présentant des signes de septicémie.
4. Les tests de dépistage du VIH, de la syphilis et de la tuberculose doivent être effectués en cas de signes spécifiques de dommages.
5. Des tests de laboratoire supplémentaires pour la maladie de Crohn doivent être réalisés chez les personnes présentant un tableau clinique et / ou endoscopique suspect.
6. Biopsie de tissu cicatriciel ou granulations pathologiques dans les ouvertures fistuleuses.

Diagnostic différentiel


Le diagnostic différentiel doit d'abord être réalisé avec une paraproctite chronique spécifique (la paraproctite d'origine cryptoglandulaire est considérée comme non spécifique). La paraproctite, qui est une manifestation de:
- tératome présacral drainant sur la peau du périnée;
- La maladie de Crohn;
- la tuberculose;
- actinomycose;
- le cancer;
- les lymphomes;
- des blessures;
- effets des lavements;
- effets d'interventions chirurgicales (iatrogènes);
- exposition aux radiations;
- leucémie

1. Fibre adrectale de kystes. Reportez-vous aux tératomes. Souvent suppurée et vide, formant une fistule dans la région périanale, qui doit être distinguée de la paraproctite.
En présence de formation kystique, la palpation de la peau du périnée et un examen digital du rectum permettent, dans la très grande majorité des cas, de détecter une formation arrondie de consistance densément élastique à délimitation nette. Le plus souvent, les kystes sont drainés par une fistule sur la peau et il n'y a aucun lien entre l'ouverture externe de la fistule et la lumière rectale. La sonde et la peinture ne révèlent pas la connexion.
Parfois, un kyste peut s'ouvrir simultanément sur la peau et dans la lumière du rectum - une fistule complète se produit. Dans de tels cas, l'ouverture interne de l'intestin est haute, au-dessus du niveau des cryptes, alors qu'avec la fistule habituelle, elle est généralement localisée dans l'une des cryptes. Décharge d'une fistule cryptogénique du rectum sans exacerbation est maigre, chatte; les sécrétions de la cavité kystique peuvent être abondantes, elles sont de nature muqueuse, avec de minuscules inclusions, parfois éparses ou gélatineuses.
En présence d'un kyste rectoscopique, on note un rétrécissement de la lumière et un renflement de l'une des parois intestinales.
Lorsque la cavité du kyste de la fistulographie est remplie, son contour est généralement clair et lisse, contrairement à la paraproctite habituelle, lorsque le remplissage des stries et des cavités est irrégulier, le parcours lui-même est tordu et étroit.
Sur le radiogramme en présence de tératome, une extension de l'espace rétrorectal est révélée.
Les espaces de fibres pararectales sont d'une grande aide pour le diagnostic.

2. Ostéomyélite des os du bassin. La maladie peut entraîner la formation de fistules du périnée, du sacro-coccygien et du fessier. En cas de paraproctite chronique, l'ouverture fistulaire externe est le plus souvent une, avec plusieurs cas d'ostéomyélite. Les trous sont généralement situés loin de l'anus et ne sont pas liés à la lumière intestinale.
La radiographie des os du bassin et de la colonne vertébrale vous permet de poser le bon diagnostic.

3. Les fistules avec actinomycose sont généralement multiples, la peau autour des orifices externes est bleuâtre, les passages fistuleux peuvent être longs et bien palpables sous la peau du périnée et des fesses, la connexion avec la lumière intestinale n’est pas détectée. Décharge de la fistule rare, parfois minuscule.

4. Dans la tuberculose pulmonaire et intestinale, des fistules rectales banales peuvent se former. La suspicion d'un processus spécifique est provoquée par des cas où du pus liquide est libéré en abondance par les fistules. L'examen histologique a révélé de nombreux granulomes confluents avec nécrose caséeuse.

5. Les fistules dans la maladie de Crohn sont une complication de la maladie sous-jacente. La maladie de Crohn se caractérise par la présence d'ulcères et de fissures dans l'intestin. Dans les fistules normales, les modifications inflammatoires de la membrane muqueuse du rectum sont absentes ou minimes.

6. Il est nécessaire de différencier la fistule anale de la fistule provoquée par une inflammation du canal épithélial coccygien s'ouvrant près de l'anus. La différenciation facilite la détection des trous primaires de l’accident coccygien et le manque de lien de ces fistules avec la lumière du rectum.

Des complications

3. Déformation du canal anal et du périnée, modifications cicatricielles des muscles comprimant l'anus, entraînant l'apparition d'une défaillance du sphincter anal.

4. Pecténose: modifications cicatricielles de la paroi du canal anal entraînant une diminution de l'élasticité et du rétrécissement cicatriciel. Stricture: rétrécissement marqué de la lumière d'un organe tubulaire en raison de modifications pathologiques de ses parois.
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Traitement

Le traitement médicamenteux pour les fistules anales n'est pas effectué. Une prophylaxie antibiotique à long terme peut être appropriée en cas de fistules récurrentes dans la maladie de Crohn, dans la paraproctite radique avec neutropénie, chez les patients porteurs de valvules cardiaques artificielles et d'endocardite bactérienne, chez les patients infectés par le VIH, chez les patients présentant une neutrophilie supérieure à 10 x 10 9 / l (pour adultes), chez les patients présentant une inflammation cliniquement significative de la fibre.

Traitement chirurgical
Les indications pour une méthode particulière sont déterminées strictement individuellement, y compris en tenant compte des compétences pratiques du chirurgien. Les données sur l'efficacité des méthodes, la fréquence des rechutes et les complications dans les différentes sources varient considérablement.


2. Traitement par ligature. Il est utilisé en auto-traitement ou en association avec une fistulotomie.
Indications pour la méthode de ligature:
- fistules complexes (sus et extrasphincters);
- fistules multiples;
- la récurrence des fistules après la fistulotomie;
- fistule antérieure chez les femmes;
- tonus bas du sphincter avant la chirurgie;
- Maladie de Crohn ou immunosuppression.

Une ligature (fil de soie), un mince tube en plastique ou une bande de caoutchouc passent dans le canal de la fistule, poursuivant deux objectifs:
- drainage et accélération de la fibrose;
- dentition tout au long de la fistule.
La ligature aide à déterminer la distance entre le sphincter et la fistule.


2.1 Méthode de ligature en une étape (éruption). Une ligature est effectuée autour de la partie profonde du sphincter externe après la dissection de la peau, du tissu sous-cutané, du sphincter anal interne et de la partie sous-cutanée du sphincter externe. Ensuite, la ligature est serrée et fixée avec un nœud de fil séparé. Au fil du temps, la fibrose se forme au-dessus de la ligature, elle coupe le muscle et extériorise la fistule. La ligature est réappliquée en ambulatoire et, après 6 à 8 semaines, elle s’éloigne complètement. Dans certains cas, la ligature coupante peut être utilisée sans fistulotomie.


2.2 Méthode de ligature en deux étapes (drainage / fibrose). Il consiste à tenir une ligature autour de la partie profonde du sphincter externe après dissection de la peau, du tissu sous-cutané, du sphincter anal interne et de la partie sous-cutanée du sphincter externe. Cependant, contrairement à la première méthode, la ligature est d'abord laissée non étirée pour drainer l'espace du sphincter et pour accélérer la fibrose de la partie profonde du sphincter.
Après 2-3 mois, lorsque la plaie est complètement cicatrisée, la partie profonde du sphincter entourée d'une ligature est traversée. Dans deux études, la ligature après cette période a été retirée sans traverser la partie stockée du muscle. La fréquence de l'éradication de la fistule a atteint 60 à 78%.


3. Déplacer le lambeau muqueux. Méthode de réserve du traitement de la fistule chronique haute, dans certains cas, il est également utilisé chez les patients qui sont montrés méthode de ligature. De mauvais résultats sont obtenus chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn ou d'une inflammation aiguë.
La fistulectomie complète est réalisée avec toutes les branches et l'excision de l'ouverture interne de la fistule. Le lambeau muqueux-musculaire est disséqué à proximité du trou, le trou du sphincter anal interne est suturé avec un matériau résorbable et recouvert de ce lambeau, ce qui réduit ce dernier de sorte que les lignes de suture ne coïncident pas. L'efficacité de la méthode est de 55 à 98%.


En postopératoire, on prescrit des bains assis, des agents qui augmentent le volume des masses fécales (agents qui ramollissent les matières fécales) et des antidouleurs. Une guérison lente (plus de 12 semaines) suggère une maladie de fond, telle que la maladie de Crohn.
Les complications comprennent:
- rétention urinaire;
- la constipation;
- thrombose aiguë d'hémorroïdes;
- incontinence fécale;
- sténose de l'anus.


4. L’utilisation de colle de fibrine injectée dans l’ouverture interne de la fistule. Utilisé pour les fistules simples simples. Selon diverses estimations, l'efficacité serait de 10 à 67%, avec une consolidation de l'ordre de 47%. En raison de la facilité de mise en œuvre, de l'absence d'effets secondaires et de complications recommandés par un certain nombre de spécialistes comme méthode de départ.

5. Traitement laser du passage fistuleux par fibre optique. Méthode peu invasive prometteuse. L’efficacité dans l’une des études sur le traitement des fistules primitives unidirectionnelles était de 81% sans récidive ni complication.

6. LIFT (ligature de la fistule intersphinctérienne) - ligature de la fistule dans la couche intersynthétique. Elle est considérée comme la méthode la plus efficace, la plus simple et la plus sûre (d’après les auteurs). L'efficacité de la méthode, selon les auteurs et les passionnés de la méthode, atteint 94%.

8. Traitement avec des cellules souches.

Récidives et complications:
- après la fistulotomie standard, le taux de récidive atteint 0-18%, l’incontinence fécale 3–7%;
- après la méthode de ligature, le taux de récidive atteint 0-17%, l'incontinence fécale - 0-17%;
- après avoir déplacé le lambeau muqueux, le taux de récidive atteint 1-10%, l’incontinence fécale 1-8%.

http://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B2%D0% B8% D1% 89-% D0% B7% D0% B0% D0% B4% D0% BD% D0% B5% D0% B3% D0% BE-% D0% BF% D1% 80% D0% BE% D1% 85% D0% BE% D0% B4% D0% B0-k60-3 / 4738

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